Den menneskelige faktor

Af Kenn Tarbensen, arkivar, Erhvervsarkivet

”Der er han! Se på ham!”, udbrød Grubbs ved synet af lysene forude. ”For satan, den idiot kommer mod os!” 

Kaptajnen på Pan Am-flyet, 57-årige Victor Grubbs med 21.000 flyvetimers erfaring, var ikke i tvivl. Det hollandske KLM-fly styrede direkte mod Pan Am-flyet. Begge fly var store Jumbojets med hundredevis af passagerer ombord. Den hollandske kaptajn, Jacob van Zanten, var ligeledes en erfaren luftkaptajn, og han fik modsat øje på Pan Am-flyet. Van Zanten reagerede instinktivt og trak styrepinden tilbage for at lette og flyve over Pan Am-flyet. Det lykkedes næsten. Den forreste del af det hollandske fly kom flot over ryggen på det amerikanske fly, men de fjorten store landingshjul pløjede sig ind i kabinen til de amerikanske turister, der var på vej til fjorten dages afslappende krydstogtssejlads i Middelhavet. De rigeste amerikanere, dem på første klasse, fik desuden motoren på KLM-flyets højre vinge at føle i et splitsekund. Vingen skar sig igennem hele deres afsnit på flyet. Få sekunder efter styrtede KLM-flyet til jorden og eksploderede. De ombordværende 248 mennesker omkom øjeblikkeligt. 335 ud af 378 Pan Am-passagere mistede livet.

Der var mange grunde til katastrofen på landingsbanen i lufthavnen på Tenerife søndag den 27. marts 1977, kort efter kl.17. Tekniske årsager spillede en meget lille rolle. Vejrforholdene – det var efterhånden  blevet ret tåget – havde en vis betydning, men de altoverskyggende årsager var menneskelige fejl: Ansvarsfordelingen i flyenes cockpits, dårlig kommunikation med ”tårnet” i lufthavnen, bl.a. fordi den spanske flyveleder talte dårligt engelsk, en stigende irritation mellem den hollandske og den amerikanske kaptajn, der begge var blevet tvunget til at lande på Tenerife i stedet for den planlagte destination, Las Palmas, hvor der var spunget en bombe i lufthavnsbygningen. Begge ville bare til Las Palmas hurtigst muligt. For Jacob van Zantens vedkommende skyldtes det ironisk nok, at KLM for at forhindre ulykker, havde indført strenge hviletidsbestemmelser. Disse betød, at Jacob van Zanten måtte lette allersenest kl.18 for at kunne returnere til Amsterdam samme dag. Kl. 17.07 var dét spørgsmål ikke længere aktuelt. 

Historien om flykatastrofen i Los Rodeos-lufthavnen på Tenerife i 1977 er én blandt mange katastrofehistorier i historikeren, cand.mag. Rasmus Dahlbergs netop udkomne bog Den menneskelige faktor. I ni hovedkapitler redegøres der for nogle af det 20. århundredes værste katastrofer i luften, på havet og på landjorden. Dertil kommer en lang række ekskurser, dels i form af separate småhistorier mellem hovedkapitlerne, illustrationer med udførlige ledsagetekster om beslægtede katastrofer, samt perspektiveringer i hovedteksterne til en lang række andre ulykker. I bogen som helhed præsenteres læseren således for en ganske anseelig mængde af tragiske begivenheder. Den store fællesnævner er mennesket som den udløsende faktor bag katastroferne. Det er ”hensigten at vise, hvordan mennesket kan fejle i det komplekse samspil med design, udstyr, procedurer, forsyninger og omgivelser” (s.19). Mellem 60 og 80% af det 20. århundredes store ulykker skyldes menneskelige fejl, så der har været nok at tage fat på.

Flykollisionen på Tenerife i 1977 udgør bogens femte kapitel. De øvrige otte hovedhistorier spænder bredt både geografisk, tids- og emnemæssigt: 

• Branden på hjuldamperen ”General Slocum”, East River, New York (1904)
• Eksplosionen i Halifax, Nova Scotia (1917)
• Det britiske luftskib ”R.101”s styrt ved Beauvais i Frankrig (1930)
• Eksplosionen på raketbasen Bajkonur-kosmodromen i Kasakhstan (1960)
• Giftudslippet på Union Carbide-fabrikken i Bhopal, Indien (1984)
• Den amerikanske nedskydning af en iransk airbus i Hormuz-Strædet (1988)
• Supertankeren ”Exxon Valdez”s grundstødning, Alaska (1989)
• Togulykken ved Mobile, Alabama (1993)

Som nævnt omtales mange andre større ulykker, hvor menneskelige fejl spillede ind. Titanic’s forlis (1912) er den kendteste. Branden i Boston-natklubben Cocoanut Grove, der kostede næsten 500 mennesker livet (1942), fragtskibet s/s Edmund Fitzgeralds forlis (1975), ulykken henholdsvis branden på London-undergrundstationerne Moorgate (1975) og King’s Cross (1987), rumfærgen Challengers forlis (1986), bilfærgen ”Herald of Free Entreprise”s kæntring i Den engelske Kanal (1987) og harmonikasammenstødet på motorvejen ”Interstate 75” i Tennessee, USA (1990). Danske ulykker fremgår af et lille afsnit om jernbaneulykker: Gentofte (1897), Bramming (1913) og Vigerslev (1919). Læserne vil sikkert savne flere danske eksempler, f.eks. den væltede tankvogn med fenol (Simmersted 1972) og missiluheldet ved Lumsås (1982), men disse historier er muligvis forbigået på grund af fraværet af den menneskelige faktor (?).   

Det er dog ikke i alle tilfælde lykkedes forfatteren at fastholde fokus på netop menneskelige fejl og dokumentere disse. Fly-kollisionen på Tenerife har jeg fremhævet her. Det skyldes, at dokumentationen i denne case er helt i top takket være flyenes ”sorte bokse”, der giver enestående muligheder for at følge de implicerede personers handlinger i de afgørende øjeblikke. I andre af de katastrofer, der er udvalgt som hovedhistorier, er dokumentationen af det menneskelige aspekt ikke på samme højde. 

Ved eksplosionen i Halifax i 1917 skete der dét, at et norsk nødhjælpsskib ”Imo” i morgendisen stødte ind i fragtskibet ”Mont Blanc”. Sidstnævnte skib var lastet med 2.500 tons højeksplosive stoffer, så det er ikke underligt, at besætningen ved sammenstødet skyndsomt forlod skibet. Dette drev ind mod havnen, lagde sig klods op af pier 6, som lå nær ved et tætbebygget arbejderkvarter. På dette sted eksploderede skibet. Hele arbejderkvarteret sank i grus, omkring 1.600 mennesker døde øjeblikkeligt. Formentlig var der 2.500 døde i alt, 10.000 blev sårede. I efterspillet blev ansvaret lagt på besætningen på ”Mont Blanc”. Kaptajnen og styrmanden på ”Imo” var begge døde (da ”Imo” grundstødte som følge af den flodbølge som eksplosionen udløste), men det var faktisk dem, der befandt sig i den forkerte side af sejlruten og de undlod at følge vigepligten. På ”Mont Blanc”s bro gjorde man opmærksom på dette med et skibsfløjt, hvortil ”Imo” afviste med to hurtige pift samtidig med at kaptajnen slog bak. Hvad der i virkeligheden skete på ”Imo”s bro er uklart. Vi véd ikke, hvorfor de sejlede, som de gjorde. Dahlberg tildeler dog folkene på ”Imo”s bro hele skylden: ”Det var her, den menneskelige faktor betød, at et stort fragtskib forlod sin sejlrute, undlod at følge vigepligten og endte med at kollidere med et andet skib, der tilfældigvis var lastet med sprængstof.” (s.104).

Dette eksempel rokker ikke ved det faktum, at forfatteren har gjort et meget stort arbejde med sin research i trykte og utrykte kilder, ligesom der er gjort stor – og fornuftig – brug af Internettet. Fremstillingen er levende, det er historieformidling på meget højt niveau, hvor der er lagt endog meget stor vægt på at forklare især tekniske forhold, som næppe mange læsere har særlig paratviden om. Illustrationerne kunne være bedre gengivet, men til gengæld er prisen på bogen beskeden i forhold til omfanget.   

Emnet er alvorligt. Flystyrt, skibskollisioner, jernbaneulykker og andre katastrofer i det 20. århundrede.  Mange vil sikkert ikke finde bogen egnet som rejselekture. Hjemmets tryggeste lænestol er nok det bedst egnede sted at læse denne fortrinlige bog.  

Kan man lære af historien? Rasmus Dahlberg kommenterer bl.a. det store spørgsmål sådan her:

”Et af udgangspunkterne for denne bog er, at man kan lære af historien ved at studere den og bruge erfaringerne fra egne og andres fejl til at ruste sig bedre til fremtiden. Kritikere af denne måde at forstå historien på har hævdet, at man ikkekan lære af historien, fordi den aldrig gentager sig på helt samme vis, men denne opfattelse hænger dårligt sammen med de flestes oplevelse af, at man gennem sit eget liv trods alt opsamler en vis form for erfaring. Det sker, fordi vi bliver i stand til at gennemskue mønstre og dermed identificere situationer, som i større eller mindre grad ligner noget, vi har været udsat for tidligere.” (s.36).

Bogen blev hurtig efter udgivelsen desværre aktuel. I skrivende stund er årsagen til fyrværkeri-katastrofen i Kolding vistnok ikke afklaret. Men uanset årsagen, så er læren af denne ulykke dog ganske klar: Farlige fabrikker og beboelseskvarterer hører ikke sammen.